RVOの病態
最近のイメージングに基づくBRVOの病態と診療のポイント
[監修]
京都大学大学院医学研究科
眼科学 病院講師
村岡 勇貴 先生
BRVOに伴う黄斑浮腫は、抗VEGF治療の導入により、多くの場合にコントロールできるようになってきました。しかし、一方で、黄斑浮腫が消失しているにも関わらず視機能の改善が限定される症例にも遭遇します。このような症例の視機能低下には、黄斑浮腫以外の病態が関与していることが示唆されます。このような症例の黄斑部を、OCTやOCT angiographyを用いて調べてみると、中心窩の視細胞が障害されていたり、傍中心窩の網膜無灌流領域 (retinal nonperfusion area: NPA) が拡大していることがわかってきました。また、BRVOの原因交叉部をイメージングすることにより、BRVOの新しい臨床的特徴がわかってきました。
黄斑浮腫の消失後も視力の改善が限定される例では、中心窩の視細胞層の所見に注目することが有用です。
■ OCTによって、視細胞層の構造として、ELM, Ellipsoid zone (EZ) bandラインが描出されます。
■ ELM, EZ band が中心窩で連続して確認できる場合には、良好な視力が期待できます。
図1 BRVO 黄斑部のOCT1)
A：視力良好な例
中心窩のELM, EZ bandラインが明瞭に確認できます。視力は1.0と良好です。
B：視力不良な例
この例では黄斑浮腫は消失していますが、視力は0.1にとどまっています。中心窩のELM, EZ bandラインが不連続となっています。
C：嚢胞様腔を認めるが視力良好な例
■解説■
OCTにより、網膜構造を組織像レベルで検討することが可能となり、視細胞層のELM, EZ bandラインの連続性が視機能と密接に関連していることがわかってきました。視力は中心窩の視細胞（錐体）の状態に強く依存していますので、これらのラインが中心窩で不連続の場合には、錐体視細胞が障害されていることが考えられ、治療後、黄斑浮腫が消失したとしても良好な視力はあまり期待できません（図1B）。仮に、中心窩に大きな嚢胞様腔を認めても、その下のELM, EZ bandラインが保持されていれば、黄斑浮腫の消失後さらなる視力改善が期待できます（図1C）。
1) 京都大学大学院医学研究科 提供画像
中心窩の視細胞障害は、網膜下出血の存在と密接に関連していることがわかってきました。網膜下出血が遷延する場合には、錐体視細胞が障害されやすく、視力予後が不良となります。
■ 急性期のBRVOには、中心窩に網膜下出血がしばしば認められます。
■ 網膜下出血が遷延する場合には、錐体視細胞が障害され、視力低下を引き起こします。
図2 BRVOで認められる網膜下出血と視細胞障害2)
A：BRVOに認められる網膜下出血
急性期に認められるBRVOの網膜下出血は、検眼上、中心窩の暗赤色病変として認められることが多く、OCTでは、網膜下腔に不定形の中輝度像を呈しています。
B：網膜下出血の遷延に伴う中心窩所見
無治療で経過したBRVO症例
網膜下出血の遷延に伴い、網膜下出血の存在箇所に一致して灰白色の網膜外層病変が形成されています。
C：慢性期BRVOに見られた中心窩障害
無治療で経過したBRVO症例の中心窩には、検眼上、黄～灰色を呈する変性様所見を認めることがあります。OCT上は、検眼所見に一致する領域にELMやEZ bandラインの欠損が生じています。
■解説■
OCTを用いることで、急性期BRVO患者の中心窩には、網膜下出血がしばしば認められることがわかってきました（図2A）。網膜下出血が遷延する場合には、直上の視細胞層が障害されやすく、検眼上、黄白色～灰色を呈した網膜外層の変性様所見を呈します（図2B）。OCTでは、ELMやEZ bandラインの消失を伴い、視力低下の原因となります。
当科では、黄斑浮腫とともに網膜下出血を認める場合には、自然経過を待つことなく、抗VEGF治療を早期に開始しています。
2) Muraoka Y, et al：PLoS One 2015：10:e0144894.
黄斑浮腫の消失後、視細胞障害が目立たないにもかかわらず視機能低下の訴えが強い場合には、黄斑部の灌流状態を精査することが有用です。
黄斑部の網膜無灌流領域 (NPA) は、
■ 網膜感度の顕著な低下を引き起こします。
■ 検出には、黄斑浮腫消失時のOCT angiographyが有用です。
図3 BRVOに伴う黄斑虚血3)
本例では、抗VEGF治療後、黄斑浮腫は完全に消失しています。また、OCT上、中心窩のELM, EZ bandラインは途切れることなく保持されていることがわかります。しかし、下方傍中心窩は網膜内層の層構造が乱れ菲薄化しています。この領域は、OCT angiographyにて明瞭なNPAとなっており、微小視野検査では網膜感度の顕著な低下を伴っていることがわかります（赤色に表示されている部分）。
■解説■
BRVOの視機能障害には、黄斑浮腫以外に、中心窩の視細胞障害、黄斑部に認めるNPAの存在が関与しています。滲出性変化は抗VEGF治療に反応することが多いですが、NPAに伴う網膜感度の低下は臨床上あまり改善しません。従って、黄斑浮腫治療の適応を決める際には、これらの病態を事前に評価し、治療反応性を予測しておくことが重要です。特に、上方傍中心窩のNPAは、日常におけるQOV (quality of vision)を著しく低下させますので、なるべく早い段階から病状説明をしておくことが望ましいと思います。
3) Kadomoto S, et al. Retina. 2018;38(2):272-282.
京都大学大学院医学研究科 提供画像
網膜出血の形状評価が、網膜灌流状態の推測に有用です。
後極において、
■ 刷毛状出血の領域では網膜灌流状態は良好です。
■ 一方、斑状出血の領域は、しばしばNPAとなっています。
図4 後極の網膜出血と網膜灌流領域との関連4)
A：後極に刷毛状出血を呈するBRVO
後極の刷毛状出血の領域は、蛍光眼底造影（FA）でNPAになっておらず、その領域をOCTで見ると、網膜内層の層構造が保持されています。
B：後極に斑状出血を呈するBRVO
後極の斑状出血の領域は、FAでみるとNPAとなっています。その領域をOCTでみると、網膜内層は菲薄化とともに層構造はくずれています。斑状出血に一致する中等度反射像は網膜深層にも及んでいます。
■解説■
急性期BRVOの後極所見の検討では、刷毛上出血の領域は、FA上、網膜灌流は保たれ、OCTでは網膜内層構造は良好に保持されていたのに対し、斑状出血の領域は、FA上、しばしばNPAとなっており、OCTでは内層の菲薄化とともに層構造が高度に乱れ、網膜虚血の影響が示唆されました。網膜出血の領域は、神経グリアが赤血球で赤く染まった状態と考えることができますが、その染まり方は網膜虚血に伴う組織変化を反映しているため、網膜出血の形状を見ることでその領域の網膜灌流状態をある程度推測することが可能です。
4) Muraoka Y, et al：Sci Rep 2016; 6:28554.
原因交叉部における動静脈の交叉パターンが、NPAの程度と関連していることがわかってきました。
■ BRVOの原因交叉部では、arterial overcrossing (順交叉)が圧倒的に多いとされて きました。しかし、最近の我々の検討では、その逆のvenous overcrossing (逆交叉) の頻度がかなり多い可能性が示唆されました。
■ 逆交叉のBRVOでは、順交叉のBRVOに比べ、責任静脈の狭細化が高度で、NPAが広いこと がわかりました。
図5 BRVOの動静脈交叉部5)6)
A：順交叉のBRVO
交叉部の静脈は、深層に大きく潜行しながら管腔はつぶれずに保持されています。
B：逆交叉のBRVO
交叉部の静脈は、内境界膜と交叉部の動脈との間で高度に狭細化しています。
C：逆交叉のBRVOでは順交叉のBRVOに比べてNPAが拡大していました。
■解説■
BRVO患者の原因交叉部をOCTを用いて調査したところ5）、順交叉のBRVOでは静脈管腔が比較的保持されていたのに対し（図5A）、逆交叉のBRVOでは、静脈は内境界膜と動脈壁との間で高度に狭細化していることがわかりました（図5B）。この原因交叉部をOCT angiographyを用いて調査したところ6）、逆交叉のBRVOは、過去に報告されていた頻度よりかなり多く認められること、また、OCTでの検討結果と一致するように、責任静脈の狭細化が高度であることがわかりました。さらに、黄斑部や網膜全体におけるNPAも、順交叉のBRVOに比べ逆交叉のBRVOでより広いことがわかりました（図5C）。原因交叉部における網膜動静脈の解剖学的位置関係が、責任静脈の形態や、NPAの広さに関与していることが示唆されました。抗VEGF治療成績と交叉パターンとの関連など、現在、調査中です。
5) Muraoka Y, et al：Ophthalmology 2013;120:91-99.
6) Iida Y, et al：Am J Ophthalmol 2017;182:168-179.
